Esetbemutatás
Hypertrigliceridaemia miatt végzett plazmaferesis B. Braun OMNI® Omniset TPE® szerelékkel
Dr. András Csaba – Dr. Frei Norbert – Dr. Lovas András
Kiskunhalasi Semmelweis Kórház
Központi Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztály
A hypertrigliceridaemiának számos oka ismert. Elsődleges okok esetén öröklődő anyagcsere-zavarok játszhatnak szerepet, különösen hajlamosító tényezők jelenlétében. Leggyakoribb szekunder okok közé alkoholabúzus, diabetes mellitus, terhesség, obesitás és bizonyos gyógyszerhatások tartoznak. A 11.3 mmol/l feletti hypertrigliceridaemia (HTG) az akut pancreatitis független kockázati tényezője. A HTG okozta pancreatitis klinikuma nem különbözik az egyéb okok miatt kialakulttól, azonban a HTG hatékony kezelésével kialakulásának esélye csökkenthető. A HTG konzervatív kezelése elsősorban megfelelő diétára és trigliceridszintcsökkentő gyógyszeres kezelésre alapul [1]. A HTG okozta pancreatitisben a plazmaferezis hatékonyan alkalmazható a trigliceridszint csökkentésére [2][3]. Kétféle, centrifugális és membrán alapú plazmaferezis létezik, előbbi szélesebb körben használt, de alapvetően hasonló hatékonyságúak. [4]
HTG miatt végzett, membrán alapú plazmaferezisről kevés a klinikai tapasztalat, jelen esetbemutatásunkkal ezt szeretnénk bővíteni.
Páciensünk egy 42 éves fiatalember, aki felvételét megelőző napon kereste fel háziorvosát, mert másfél hónapja gyengébb volt, szédült, feltűnően sok folyadékot ivott és sok vizeletet ürített. Vércukrát a rendelőben 30 mmol/l-esnek mérték, háziorvos metformint indított és sürgős laborvizsgálatra utalta. Másnap, a labor elkészültét követően azonnal telefonon értesítették extrém magas triglicerid- és koleszterin-értékéről, és behívták Kórházunk Sürgősségi Osztályára, ahol kardiológus konzíliárusban felmerült plazmaferezis szükségessége. Távolabbi anamnéziséből hypertonia és veseköves panaszok emelendők ki. A beteg testsúlya 102 kg volt.
Bár pancreatitisre utaló tünete és laboreltérése nem volt, tekintettel az extrém magas trigliceridszintre és az ebből fakadó akut pancreatisis, ill. a cardiovascularis kockázatra, plazmaferezis elvégzését tartottuk indokoltnak, profilaktikus jelleggel.
Szervdiszfunkció jelei nem álltak fenn, a beteget mind hypertriglicerdiaemia, mind a kezelés várható szövődményeiről részletesen felvilágosítottuk, ezek után a megelőző jellegű kezelésbe beleegyezett.
Felvételekor az első plazmaferezis megkezdése előtt a szérum triglicerid (TG) 109.96 mmol/l, összkoleszterin 28.5 mmol/l volt. A plazmaferezist B. Braun OMNI® készülékkel, Omniset TPE® szerelékkel, a jobb vena femoralisba helyezett B. Braun Certofix® Duo HF V 1220 kanülön keresztül végeztük, az alábbi beállításokkal:
- testtömeg: 100 kg
- plazmafiltrációs arány: 25%
- szubsztituáltplazma-volumen: 30 ml/kg
o 1000 ml Gelofusine 4%
o 1000 ml Isolyte
o 1000 ml 5%-os humán albumin
- véráramlás: 120 ml/perc
Az anticoagulációt Na-Heparinnal végeztük 100 NE/kg bólus, majd 10 NE/KG/óra fenntartó dózissal. Az első kezelés során kb. 1 órával a kezelés kezdete után a filter eltömeszelődését észleltük mind makroszkóposan, mind nyomások tekintetében. Ennek következtében a filtrációs arány 5%-ra csökkent, a kezelési idő megnőtt, így 4,5 óra után a kezelést abbahagytuk.
Az anticoagulációt Na-Heparinnal végeztük 100 NE/kg bólus, majd 10 NE/KG/óra fenntartó dózissal. Az első kezelés során kb. 1 órával a kezelés kezdete után a filter eltömeszelődését észleltük mind makroszkóposan, mind nyomások tekintetében. Ennek következtében a filtrációs arány 5%-ra csökkent, a kezelési idő megnőtt, így 4,5 óra után a kezelést abbahagytuk.
Másnap reggeli laborban a TG 53.79 mmol/l, az összkoleszterin pedig 17.6 mmol/l volt, így ismételt kezelés mellett döntöttünk. Azonos beállítások mellett végeztük a kezelést, ekkor már nem tapasztaltuk a filter eltömődést, a kezelés eseménytelenül lezajlott. (1. ábra)
A második kezelést követően a TG 29.07 mmol/l-re, az összekoleszterin pedig 11.9 mmol/l-re csökkent, így a következő napon a 3. kezelés elvégzése mellett döntöttünk, szintén azonos beállítások mellett, eseménytelenül lezajlott.
A 3 kezelés után betegünk triglicerid szintje 9.47 mmol/l-re, az összkoleszterin pedig 4.9 mmol/l-re csökkent. Bár vérzést nem észleltünk, a 2. kezelést követően összesen 4 g fibrinogént pótoltunk 1.7 g/l szérum fibrinogén-szint miatt. Egyéb laborparamétereiben érdemi kóros nem mutatkozott. Kezelésekkel párhuzamosan fenofibrát indult, vércukrát perfúzoron adott gyorshatású inzulinnal rendeztük. Vitális paraméterei észlelésünk alatt mindvégig stabilak voltak, panaszmentesen 4. ápolási napon Kardiológiai Osztályra emittáltuk. Kardiológiai Osztályon metformin és szemaglutid indult diabetes mellitus miatt, fenofibrát mellett vérnyomás-csökkentők kerültek beállításra, majd egy hét múlva otthonába bocsájtották, ekkor triglicerid szintje 5.10 mmol/l, összkoleszterin pedig 4.1 mmol/l volt.
Egy hónap múlva kontrollvizsgálaton panaszmentes, diéta és a megkezdett gyógyszeres terápia mellett TG 2.22 mmol/l, összekoleszterin 3.5 mmol/l.
Jelen esetünk azt mutatja, hogy a B. Braun OMNI® készülék és az Omniset TPE® szerelék alkalmas hypertrigliceridaemia kezelésére is, azonban extrém magas vérzsír-szintek esetén több kezelésre van szükség. Továbbá gondos haszon-kockázat mérlegelés mellett, extrém magas TG értékekből fakadó magas cardiovascularis és pancreatitis rizikó esetén, profilaktikusan végzett invazív beavatkozásból is profitálhat a beteg.