Szerző: Dr. Németh Zoltán
Munkahely: Dunaújvárosi Szent Pantaleon Kórház – Rendelőintézet; Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó osztály
CRRT kezelés egy ritka etiológiájú fulmináns májelégtelenségben
Az alábbiakban bemutatásra kerülő esetnél egy fulmináns májelégteleségben szenvedő beteg útját követjük nyomon a hospitalizációtól a májtranszplantáció megszervezéséig. Az állapot stabilizálásában és a definitív megoldásig történő időnyerésben az adszorbenssel kiegészített folyamatos vesepótló kezelés (CRRT) kiemelkedő jelentőségűnek bizonyult.
2023 februárjában a 33 éves, krónikus betegséggel nem rendelkező, élsportoló férfibeteget otthonában jelentkező görcsös hasi fájdalom és collapszus miatt szállították kórházunk Sürgősségi Osztályára. A páciens elmondása alapján sport közben kifejezett hasi trauma nem érte. Az elvégzett diagnosztika során a korábbi, egészséges állapothoz képest jelentős mértékű normocytaer anaemia (hgb: 97g/l) és beszűkült vesefunkció (GFR: 55) igazolódott. A hasi ultrahang vizsgálat a lép állományában inhomogén, hyperechogén területet és szabad hasi folyadék jelenlétét észlelte, a szakmai állásfoglalásban bizonytalan intraabdominalis státusz, tumor lienalis és ascites került leírásra. Sebészeti konzílium alarmírozó fizikális eltérés hiányában további differenciálást, CT vizsgálatot javasolt. Ennek szervezése mellett, a kóros laborra és a tisztázatlan hasi státuszra tekintettel intenzív osztályos felvételét indokoltnak tartottuk.
Osztályunkon E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma examination) protokoll szerinti ultrahang vizsgálatot végeztünk, mely a korábban rögzített radiológiai kép helyett már a kétszakaszos lépruptura egyértelmű jeleit mutatta. Dinamikus követés során a perisplenikus és szabad hasi folyadékgyülem rapid növekedését tapasztaltuk (1. ábra).
A lelet ismeretében a sebészeti műtőben sürgős splenectomiát végeztek. A beteg állapota stabilizálódott, sebészeti osztályon történt szövődménymentes posztoperatív ellátást követően, a preventív vakcináció megszervezése után otthonába emittálták. Ekkor az eltávolított szerv szövettani vizsgálata folyamatban volt, ugyanis kórházunk patológusa a minta centrumba való továbbítását tartotta indokoltnak.
A lelet ismeretében a sebészeti műtőben sürgős splenectomiát végeztek. A beteg állapota stabilizálódott, sebészeti osztályon történt szövődménymentes posztoperatív ellátást követően, a preventív vakcináció megszervezése után otthonába emittálták. Ekkor az eltávolított szerv szövettani vizsgálata folyamatban volt, ugyanis kórházunk patológusa a minta centrumba való továbbítását tartotta indokoltnak.
Páciensünk április elején lázas, gyengülő általános állapotban jelentkezett háziorvosánál, ahol a laborvizsgálatok elevált gyulladásos markereket igazoltak, ezért empirikusan választott antibiotikum terápiát (amoxicillin/klavulánsav) indított. A kezelés ellenére rapidan romló állapot, conjunctiva bevérzés miatt ismételten kórházunkba került. A sürgősségi diagnosztika során progrediáló gyulladásos markereket (Fvs: 19,9G/l, CRP: 148mg/ml, PCT: 8,17ng/ml), elevált májfunkciókat (GOT: 2046U/l), GPT: 2899U/l), coagulopathiát és metabolikus acidózist (pH: 7,21) tapasztaltak, a kontrasztanyagos CT vizsgálat felvetette bal oldali subphrenicus abscessus gyanúját, továbbá felritkult, durva szerkezeti eltéréseket mutató májat ábrázolt. A lép korábbi szövettani vizsgálatának végleges eredménye angiogen tumort (epitheloid haemangioendothelioma) véleményezett.
A kialakult fulmináns máj- és sokszervi elégtelenség az intenzív osztályos ellátás abszolút indikációját képezte. Parciális légzési elégtelenségére tekintettel nasalis high flow oxigénterápiát indítottunk, mellyel gázcseréje a későbbiekben rendezettnek bizonyult. Változó mértékű, alacsony, illetve közepes dózisú noradrenalinnal történő keringéstámogatást igényelt. A központi idegrendszeri érintettséget jelző agitációja pszichoterápiával és dexmedetomidine szedációval jól uralható volt. Ellátásának fókuszát az akut veseelégtelenség (KDIGO III std.1) és fulmináns májelégtelenség képezte: azonnali és abszolút indikációval CRRT kezelést kezdtünk2. A pozitív leleteket és az előzményeket figyelembe véve a háziorvosi gondozásban elkezdett antibiotikum terápiát eszkaláltuk (meropenem, vancomycin).
Az állapot stabilizálás mellett kulcsfontosságú volt mielőbbi definitív megoldáshoz jutni. A lép szövettani lelete és a képalkotó vizsgálatok ismeretében feltételezhető volt, hogy a májelégtelenséget is az angiogen tumor okozza, azonban ennek igazolására a beteg előrehaladott klinikai állapota és a kórházunkban elérhető diagnosztikai paletta miatt primer szövettani vizsgálattal nem volt lehetőség. Az Egészségügyi Szakmai Kollégium májátültetésről szóló irányelve4 alapján májtranszplantáció ajánlható a máj egyes, extrahepatrikus metasztázist nem adó tumorai esetében, így epitheloid hemangioendothelioma5 esetében is.
Betegünket a Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinikának referáltuk, velük együttműködve a transzplantációs listára kerüléshez szükséges dokumentációt elkésztettük, páciensünk rövidesen a központi várólista nyilvántartás (Eurotransplant) első helyére került.
Az intenzív osztályos felvételtől kezdve a donációig a terápia fő irányát a máj- és veseelégtelenség bridging kezelése képezte. A kezelés egyik pillére a hidegagglutinin pozitivitás mellett fennálló, szerzett véralvadási zavar korrekciója volt. Konvencionális- és thrombelasztográfiás mérések által vezérelt terápiát alkalmaztunk, melynek során nagy mennyiségű labilis- és stabil vérkészítmény beadására került sor. A másik fő pillért a CRRT kezelés jelentette. Kezdetben technikai okokból hemadszorpcióval3 kiegészített hemodialízist indítottunk, melyet szerelékcsere során hemodiafiltrációs modalitásra szélesítettük. A terápiát 4 napon keresztül végeztük, ez alatt 2 db OMNI® szereléket és 3 db adszorbens filtert használtunk (2db CytoSorb® és 1 db Jafron HA330). A CRRT terápia céldózisa 32-34ml/kg/h közötti volt. A véralvadási faktorhiány és thrombocytopaenia okozta szignifikáns koagulációs zavarra tekintettel az extrakorporális rendszerben 30 órán keresztül nem alkalmaztunk antikoagulálást, majd a fokozott mikrothrombus-képződés és gyorsan változó alvadási paraméterek miatt -a májelégtelenség ellenére- citrátos antikoagulációt indítottunk. Az optimális alvadásgátlás eléréséhez a hagyományos adagoláshoz képest alacsonyabb dózisok elegendőek voltak, jellemzően a szokványos dózisok negyedét alkalmaztuk. A citrát segítségével a szisztémás vérzékenység további fokozása nélkül a gyorsan változó alvadási zavartól függetleníteni tudtuk a rendszerünket, ugyanakkor a májelégtelenségben történő alkalmazásának ismert veszélyei aggodalomra adtak okot. A szoros ellenőrzésünk tanulsága, hogy -egyes metaanalízisek6, 7 eredményéhez hasonlóan- nem tapasztaltunk citrát felhalmozódást, az antikoaguláció biztonságosnak bizonyult.
A kezelés hatására betegünk kezdeti metabolikus acidózisa korrigálódott, majd stabilan a normál tartományban maradt, hyperkalaemiája rendeződött (2. ábra). A kezdetben nagymértékű (19mmol/l) laktát elevációja 24 órán belül megfeleződött, majd 3mmol/l körüli értéken stabilizálódott.
Kezdetben emelkedett procalcitonin szintje negatívvá vált, CRP mérséklődött, a vesepótló kezelés mellett mért GFR 10-ről 70-re emelkedett (creatinin: 607umol/l vs. 117umol/l) (3.ábra).
A májenzimek tekintetében elmondható, hogy a GOT, GPT és GGT a kezdeti, illetve átmeneti emelkedést követően csökkenő tendenciát mutattak, ugyanakkor a bilirubin, ALP és LDH összességében emelkedett (4. és 5. ábra).
Az kezelés során páciensünk faktorpótlási igénye folyamatosan növekedett. A májenzim-kinetika és a folyamatos korrekció ellenére fokozódó véralvadási zavar a progrediáló májelégtelenséget tükrözte.
A terápia során a daganatos alapbetegség extrahepatikus manifesztációját sem intézményünk, sem a Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinika vizsgálatai nem támasztották alá. Néhány nap várakozási időt követően páciensünk részére donorszerv felajánlás történt és rövidesen sikeres májtranszplantációban részesült. A máj szövettani képe epitheloid haemangioendotheliomát igazolt.
Összefoglalásként elmondható, hogy a ritka, malignus alapbetegség okozta sokszervi elégtelenség adszorbenssel kiegészített CVVHDF kezelése hatékonynak bizonyult a beteg állapotának stabilizálásában. A progrediáló májelégtelenség vonatkozásában a definitív megoldásig megbízható bridging terápiaként szolgált. A kezelés során a citráttal történő extrakorporális antikoaguláció biztonságos volt, ugyanakkor a szokványosnál kisebb dózisok is elegendőek voltak a célértékek eléréséhez.
Az eset utánkövetése sajnos tragikusan zárult: a beteg rövid idővel a sikeres transzplantációt követően -az alapos preoperatív kivizsgálás ellenére- a korábban nem detekáltható multiplex intracranialis metasztázisok progressziója következtében elhunyt. Ennek ellenére, a fulmináns májelégtelenség kezelése és a szervtranszplantáció elvégzése egy sok humán- és anyagi erőforrást igénylő, sikeres ellátásnak tekinthető.
Irodalomjegyzék
(1) KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, Kid Int 2012; 2:1–138.
(2) Ocskay et al. Hemoadsorption in Liver Indication- Analysis of 109 patients data from the CytoSorb® international registry. Clin Med 2021; 10:5182.
(3) Scharf et al. Successful elimination of bilirubin incritically ill patients with acute liver dysfunction using a cytokine adsorber and albumin dialysis: a pilot study. Sci Rep 2021; 11:10190.
(4) Egészségügyi szakmai irányelv „A májátültetés indikációs köréről, a várólistára kerüléshez szükséges kivizsgálásról, a májátültetés műtéti, és gyógyszeres kezelési gyakorlatáról, valamint a májtranszplantált betegek gondozásáról, és rehabilitációjáról”. Klinikai egészségügyi szakmai irányelv. Azonosító: 002145 Megjelenés dátuma: 2022.07.19. Érvényesség időtartama: 2025.07.15
(5) Priscilla Merriam, Michael J. Nathenson. Liver transplantation for hepatic epithelioid hemangioendothelioma. Cancer 2021; 127:3714-3716.
(6) Bo Peng, Jiaqi Lu, Hebing Guo, Jingyuan Liu, Ang Li. Regional citrate anticoagulation for replacement therapy in patients with liver failure: A systematic review and meta-analysis. Front Nutr 2023; 16:10:1031796.
(7) Wei Zhang, Ming Bai, Yan Yu, Lu Li, Lijuan Zhao, Shiren Sun, Xiangmei Chen. Safety and efficacy of regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy in liver failure patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2019; 23:22.