Kiskunhalasi Semmelweis Kórház, a SZTE Oktatókórháza
Központi Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztály
Szerzők: Dr. Nemes Mónika, Dr. Pertich Ákos, Dr. Lovas András, Dr. Frei Norbert
A nagy trauma, illetve szülési rendellenességek okozta szöveti sérülés, masszív vérzés olyan molekuláris mintázatok (DAMP: damage-associated molecular petterns) felszabadulását eredményezik, melyek a proinflammatórikus folyamatok aktiválódását okozzák a szervezetben. A veleszületett immunitáson keresztül aktiválódó monociták és neutrofil granulociták citokinvihart idézhetnek elő. Ez a diszregulált immunválasz károsítja a véralvadási folyamatokat, a fibrinolízist, a trombocita-, és endotélfunkciót, kiterjedt szervdiszfunkciókhoz vezetve. A vazodilatáció és a megnövekedett vaszkuláris permeabilitás mellett a szervezet válasza mikrovaszkuláris trombózishoz, szükségtelenül eltúlzott trombocita-aktiválódáshoz, valamint konszumpciós koagulopátiához vezet, mely állapotokat immunotrombózisként ismeri a szakirodalom. A mikrovaszkuláris trombózis a különböző szervek funkcióit jelentősen károsítja.
Mindezen káros citokinek nagy mennyiségű, nem specifikus eltávolítása a diszregulált immunválasz és ezáltal a sokk javításában jelentős szerepet játszhat. Az ezt célzó különböző hemadszorpciós technikák alkalmazása mind a homeosztázis, mind a nagy szöveti sérülésből adódó túlzott immunreakció helyreállításában segítenek. Esettanulmányunkban egy ilyen posztpartum vérzés és következményes immunválasz következményeit és kezelési stratégiáját mutatjuk be.
2023 januárjában egy egyebekben egészséges, 28 éves, 18hetes gravida jelentkezett kórházunk szülőszobáján, aki hányingert, görcsös hasi fájdalmat és hüvelyi vérzést panaszolt. Felvételkor élő magzat, valamint placenta tapadási rendellenesség (placenta praevia) mutatkozott, egy 20mm átmérőjű méhnyak feletti vérömlennyel. Folyadékreszuszcitáció indult nagylumenű perifériás vénán keresztül, majd rövid obszervációt követően voluminózus vérzés jelentkezett, így a nőgyógyász kollégák abruptio gyanúja miatt azonnali császármetszés mellett döntöttek. A műtét általános anesztéziában történt, invazív vérnyomásmonitorozás mellett. Az operáció alatt súlyos hemodinamikai instabilitás és noradrenalin igény lépett fel. A becsült műtéti vérveszteség kb. 2200ml volt.
A beteget ezt követően intubálva, analgoszedálva, keringéstámogatás mellett intenzív osztályunkra szállítottuk. Propofol-szufentanil szedációt alkalmaztunk, nyomáskontrollált gépi lélegeztetést és multimodális monitorizálást végeztünk. Obszervációnk során többszöri vérgázanalízis és trombelasztográfiás (ClotPro®) mérések történtek, a hemosztázis é a metabolikus státusz kontrollálása érdekében. A viszkoelasztikus tesztek lassú rögképződést, gyenge rögvastagságot, fibrinolízist és alacsony fibrinogén szintet mutattak, nagy mennyiségű humán és gyári vérkészítmény (vörösvértest koncentrátum, trombocita koncentrátum, friss fagyasztott plazma, fibrinogén, protrombin komplex, tranexámsav, dezmopresszin, kálcium) adására volt szükség. A növekvő noradrenalin igény miatt a vazokonstrikció elősegítésére argipresszin kiegészítést alkalmaztunk, a beteget aktívan melegítettük. Az adekvát, nagy mennyiségű vérkészítmény-adagolás ellenére a trombelasztográfiás vizsgálatok továbbra is konstansan lassú rögképződést és alacsony rögvastagságot mutattak. Az atóniás vérzés miatt sulprostont kapott, hüvelyét kitamponálták és a nőgyógyászok folyamatos uterus masszázst végeztek.
Az optimalizált hemosztázis mellett is állandó vérzést tapasztaltunk, valamint a beteg vazopresszor igénye növekedett, acidózisa fokozódott. A kismedencei ultrahang vizsgálat nagy kiterjedésű vérömlenyt mutatott a géztampon körül, így a nőgyógyász kollégák hiszterektómia mellett döntöttek. A műtét során 150ml vér volt a hasüregben és további 500ml a méhüregben, a méhtest atóniája és a méhnyakon egy lyuk igazolódott, mely a posztpartum vérzést okozta. Ez utóbbi a placenta (vélhetően accreta típus) leválasztása során keletkezett, a tapadási rendellenesség következményeként.
3 órával a hiszterektómiát követően a masszív vérzés és a nagy mennyiségű vérkészítmény adagolása (összesen 11E vörösvértest koncentrátum, 8E trombocita koncentrátum, 8E friss fagyasztott plazma, 9gr fibrinogén, 3500NE protrombin komplex) által előidézett következményes súlyos gyulladásos reakció, diszregulált immunválasz, illetve a massziv transzfúzióhoz kapcsolódó tüdőkárosodás megfékezésére folyamatos vesepótló kezelést indítottunk B. Braun OMNI® készülékkel, Omniset Plus® szerelékkel, valamint Cytosorb® hemadszorpciós kapszula prefilter kiegészítéssel. A folyamatos venovenózus hemodiafiltrációt 24órán keresztül alkalmaztuk, regionális citrát antikoagulációval.
A beteg hemodinamikailag stabilizálódott (1.ábra), sav-bázis háztartása a kezelés alatt helyreállt (2.ábra), a következő nap reggelén sikeresen extubáltuk. További vérzést nem tapasztaltunk, viszkoelasztikus tesztjei normál paramétereket mutattak. A 4.napon stabil vitális paraméterekkel a szülészeti osztályra helyeztük át, majd további 3 nap elteltével otthonába távozott.
Jelen esetbemutatásunk is bizonyítja, hogy az időben megkezdett oki terápia (vérzés kontrollja) és szupportív kezelés (aktív melegítés, perfúziós nyomás tartása, hemoglobin és véralvadási faktorok korrekciója, hipovolémia rendezése) után, a másodlagos károsodások megelőzésére hasznos lehet, a homeosztázis mihamarabbi visszaállítása (az acidózis korrekciójának metabolikus terhének átvétele) és az elsődleges inzultus által kiváltott aspecifikus gyulladásos válaszreakció tompítása. Ezzel további szövődmények kialakulását előzhetjük meg, így betegünk felépülése gyorsabbá válhat.
