Mikrobiológiai szennyeződés
A mikrobiológiai fertőzés az olyan anyagoknak, mint például baktériumok, élesztőgombák, férgek, vírusok, prion, protozoonok vagy ezek méreganyagainak nem várt szervezetbe jutását jelenti.1,2
„A nozokomiális fertőzéseket” — másnéven „kórházban szerzett ártalmakat” a következőképpen definiálhatjuk:
A fertőzés megjelenése olyan betegben, akiben a kórokozó a kórházba, illetve egyéb egészségügyi ellátó intézménybe kerülésekor nem volt jelen. Ide soroljuk azokat a fertőzéseket is, amikor a tünetek csak a kórházból való elbocsátás után jelentkeznek és a foglalkozási bántalmakat is, melyeket az egészségügyi szakszemélyzet szenved el3
A kórokozók egyes típusai
A szennyeződés és így a fertőzés okozóit tekintve igen széles a választék. Ezen csoportok között számos kórokozó-típust találunk:
Baktériumok
Olyan mikroorganizmusok, melyek nem haladják meg az 5 μm méretet, és a kórokozók legfontosabb csoportját képezik. A baktériumok sejtfalának szerkezetéhez igazodva megkülönböztetünk Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumokat. A baktériumok további csoportokra oszthatók:
“Társ” baktériumok:
Az egészséges emberek normál flórájához tartoznak. Ezek általában az egészséges emberre nézve ártalmatlanok, esetenként még védő szerepük is van azáltal, hogy a kóros mikroorganizmusok megtelepedését megakadályozzák. Némely baktériumok azonban fertőzést okozhatnak, ha a gazdaszervezet szöveteibe kerülnek.
Kórokozó baktériumok:
Nagyobb virulenciával bírnak és a gazdaszervezet állapotától függetlenül fertőzést generálnak.3
Vírusok
20-200 nm méretűek, saját sejtmembránnal nem rendelkeznek, általában a gazdaszervezetet használják e célra és igen komoly fertőzéseket okoznak.3
Prionok
Fertőzőképes fehérje alkotórészek. Méretüket tekintve a legkisebbek, 5 nm alattiak.
Sem a prionok, sem a vírusok nem rendelkeznek saját anyagcserével, így aztán nem tarjuk őket számon élő organizmusként. Szaporodásukhoz teljes mértékben a gazdaszervezetet használják.3
Gombák, Protozoonok
A gombák, protozoonok a 200 μm nagyságukkal képezik a fertőzésforrás további csoportját..3
A Katéterek Által Okozott Infekció (CR-BSI) definíciója
A CR-BSI fogalmának ismerete segít eldönteni, hogy a betegnél fellépő bacteremia elsődleges oka maga a kanül-e. Magában foglalja a szúrcsatona érintettségét:
- Erythema vagy keményedés a katéter kimeneti oldalától számított 2 cm-en belül véráramfertőzéssel és curulence-szel vagy anélkül
- nyomásérzékenység, erythema vagy a bőrfelület keményebb tapintata 2 cm-nél távolabb a kanül mentén, a subcutis mélységéig, azonban ebben az esetben sem kíséri a véráram fertőzése.5
Az egyes szennyeződések azokban az esetekben a legveszélyesebbek, amikor a kórokozók intravénás terápia illetve intravénás katéterek használatakor jutnak a szervezetbe. Ebben az esetben a kórokozó egyenesen a szisztémás keringésbe kerül, így okozva nozokomiális infekciót (CR-BSI), illetve az egyes szervekhez eljutva annak működédében elégtelenséget idéz elő.
Ezek alapján,a CR-BSI megelőzése döntő fontosságú. A 90-es évek közepén a Centers for Disease Control and Prevention (CDC) megalkotott egy definíciót, mely azóta is a legelfogadottabb meghatározása a CR-BSI-nek.6
A bakteriális fertőzések a legtöbb esetben antibiotikumokkal gyógyíthatók. Vannak azonban olyan esetek, amikor ez komoly nehézségekbe ütközik, illetve akár lehetetlen is a baktérium azon tulajdonsága folytán, hogy multirezisztenssé válik. A legtöbb vírus által okozott megbetegedésre a mai napig nincsen igazán hatásos kezelés, éppen ezért a megelőzés döntő fontosságú.
Az MRSA előfordulása és gyakorisága
A Methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) fertőzés komoly probléma az egész világon. Az MRSA definíciója szerint a Staphylococcus aureus minden ágense ide tartozik, amely ellenálló a beta-lactam antibiotikumokkal szemben, mint például a penicillinek (methicillin, dicloxacillin, nafcillin, oxacillin stb.) és a cephalosporinok.
A Centers for Disease Control and Prevention (CDC) kimutatásai szerint az MRSA mostanában minden staphylococcus infekció 1%-át teszi ki és több, mint 50%-át egészségügyi ellátó intézményben szerzik. A Staphylococcus epidermidis után a Staphylococcus aureus a második leggyakoribb kórokozó, amely nozokomiális fertőzéseket okoz az Egyesült Államokban. Ezek 49%-a a magas antibiotikum-rezisztenciával bíró MRSA-törzsből kerül ki.9
Az USA100-nak keresztelt törzs az MRSA leggyakrabban fellelhető fajtája az Egyesült Államok kórházaiban, amely az egészségügyi ellátáshoz kapcsolódik. Különleges veszélyeket rejt magában olyan kórházakban és idős otthonokban, ahol a betegeket nyitott sebekkel kezelik, legyengült immunrendszerrel rendelkeznek, vagy invazív eszközök tartós használata áll fenn. A lakosság körében ezen tényezők mindegyike rizikófaktornak minősül. Az Egyesült Államokban minden évben több mint 290 000 beteg fertőződik meg Staphylococcus aureus által. Ezen megbetegedésekből körülbelül 126 000 köszönhető az MRSA-nak.9
"A nozokomiális fertőzések széles körben elterjedtek. A morbiditáshoz és mortalitáshoz nagyban hozzájáruló tényezők. Vélhetően még nagyobb szerephez jutnak majd növekvő gazdasági és emberi hatással bíró népegészségügyi problémaként a következő okok miatt:
- növekedő populáció és zsúfoltság
- immunrendszer gyengesége (életkor, betegségek, terápia)
- új mikroorganizmusok
- az antibiotikumok iránti egyre növekvő rezisztencia” .4
A multirezisztencia fogalma
A multirezisztencia egy olyan állapot, amelyben lehetővé válik, hogy a kórokozó ellenálljon a különbőző gyógyszereknek, amelyek legkülönbözőbb felépítésükkel a mikroorganizmusok elpusztításáért lennének felelősek.10
A fontosabb multirezisztens baktériumok:
- Methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA)
- Vancomycin-rezisztens Enterococci (VRE)
- Szélesspektrumú ß-lactam (ESBL) termelő Gram-negatív baktérium
- Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) termelő Gram-negatív baktériumok
- Imipenem-rezisztens Acinetobacter baumannii
- Imipenem-rezisztens Pseudomonas aerginosa
- Multirezisztens Mycobacterium tuberculosis (MDRTB) és az extrém rezisztenciával bíró Mycobacterium tuberculosis (XDR-TB)
Tudta?
![16 millions patients per year die from Health care Associated Infections (HAI). 61 % of healtcare professionals do not clean their hands correctly. 50 % of all hospital-acquired infections can be avoided by proper hand hygiene. HAI affect 7 of out of 100 hospitalized patients in Europe. €7 billion increased cost of care because of HAI in Europe.](/content/dam/b-braun/hu_hu/website/sit-hu/ig-microbio_2018_4_hu.jpg.transform/800/image.jpg)
(1) Pittet, Didier; „Adapt to adopt; TEDxPlaceDesNations“, under https://www.youtube.com/watch?v=5tgH0uTqqcE (accessed at 2 May 2016)
(2) WHO; Presentation: WHO_Facts_DRT661; „Health-Care Associated Infection and Hand Hygiene Improvement - Slides for the Hand Hygiene Co-ordinator of the WHO“ http://www.who.int/gpsc/country_work/gpsc_ccisc_fact_sheet_en.pdf
Okai
Szennyeződés akkor keletkezhet, amikor a kórokozók előre nem várt módon kerülnek a szervezetbe egy, a testen lévő nyílás által, ahol aztán elkezdenek nőni és káros hatásukat kifejteni. Számos lehetőség van a szervezetbe jutásra.
Potenciális források, bejutási utak és átviteli módok
Számos lehetőség van a szervezetbe jutásra.
- Góc: természetes testnyilások vagy esetleges sérülés, betegség miatt történő beavatkozás, melynek kapcsán a testfelszín folytonossága megszakad
- Bejutási kapu: természetes testnyílások vagy esetleges sérülés, betegség miatt történő beavatkozás, melynek kapcsán a testfelszín folytonossága megszakad
- Direkt transzmisszió: cseppfertőzés, érintés
- Indirekt transzmisszió: az egyes felületekről, tárgyakról
- Indirekt átvitel közvetítők által: például szúnyogok, legyek, patkányok közreműködésével
- Indirekt transzmisszió köztigazda által: [például ember, állat vagy rovar. A maláriát például szúnyogok terjesztik.]
Az egészségügyben a legkönnyebben kezeink által, valamint cseppfertőzéssel terjed a fertőzés.
Infúzióval kapcsolatos fertőzések
Infúziós terápia kapcsán is előfordulhatnak ilyen problémák, főleg a behelyezés kapcsán.
Tekintettel az infúziós terápiához kapcsolódó infekciókra, két különböző bejutási módról beszélhetünk: Az extra- és intralumináris útról.11,12,13 Intralumináris szennyeződés az infúziós szerelék helytelen használatakor fordul elő abban az esetben, ha a kanüllel való összeillesztést vagy a szétválasztást nem megfelelő módon végezzük. Ez a fertőzés leggyakoribb keletkezési lehetősége a kanül behelyezését követő első hét után.11,12,13
Egészségügyi következmények
A nozokomiális infekciók világszerte problémát jelentenek és egyformán érintik a fejlett és a fejlődő országok lakóit. Az egészségügyi ellátás kapcsán szerzett fertőzések kétségtelenül megnövelik a megbetegedések számát és a halálozási arány is nő. Az infekció fokozott megterhelést jelent az egyes betegeknek épp úgy, ahogyan a népegészségügynek. Egy WHO támogatásával készült – a fertőzések gyakoriságát vizsgáló - tanulmány, amelyet 14 ország 55 kórházában végeztek és a 4 nagy régiót foglalja magába (Európa, a Földközi-tenger keleti része, Dél-kelet Ázsia és a Csendes-óceán nyugati térsége) 8,7 %-os gyakoriságát mutatta a nozokomiális infekciók előfordulásának. Bármely időintervallumot tekintünk, átlagosan 1,4 millió ember szenved világszerte a kórházban szerzett fertőzések komplikációitól.15
A legmagasabb számú megbetegedésről a Földközi-tenger keleti részén és Dél-Kelet Ázsia területein számoltak be (11,8 és 10,0 %) , illetve 7,7 és 9,0 % -os gyakorisággal az európai és a Csendes-óceán nyugati térségeiben.16
A leggyakoribb kórházban szerzett infekciók közé a sebészeti beavatkozások után fellépő fertőzéseket, a vizeletkiválasztó szervrendszert és az alsó légutakat érő fertőzéseket soroljuk.
A WHO tanulmánya és egyéb felmérések is igazolják, hogy a nozokomiális infekciók előfordulása intenzív osztályokon, sebészeti részlegeken és ortopédiai osztályokon a legmagasabb.Az idős, kemoterápiára szoruló vagy alapbetegséggel rendelkező betegek különösen veszélyeztetettek.3
A szennyeződés és az ebből következő fertőzés megjelenhet lokálisan vagy szisztémásan.
- Helyi fertőzések esetében sebek infekcióját, bőrirritációt és a szúrcsatorna gyulladását láthatjuk.
- Ha a kórokozók bejutnak a szisztémás keringésbe, septicaemia, sepsis és septikus shock lehet a következmény. Ily módon a kórokozók eljuthatnak a szervekhez, végtagokhoz, elégtelenséget okozva azok működésében, okozhat endocarditist, osteomyelitist, utóbbi amputációhoz is vezethet.17,18
Ezeket az állapotokat minden esetben kezelni kell, további vizsgálatokat kell végezni, amelyek a beteg számára pszichés megterheléssel, stresszel, mellékhatásokkal, fájdalommal járhatnak. Sajnálatos módon néhány esetben maradandó károsodással kell számolnunk, mely az életminőség romlását okozza.
Mindezekkel együtt szükségessé válhat a kórházi tartózkodás meghosszabbítása. Egy felmérés19 szerint az átlagos kórházi tartózkodás ideje sebészeti fertőzések esetében 8,2 nappal hosszabbodott, a következő eloszlással: 3 nap a nőgyógyászati műtéten átesettek esetében, 9,9 nap az általános sebészeten, ortopédiai műtétek esetében pedig a legmagasabb, 19,8 nap.
A 2007. május 8-án elvégzett EPIC II pontprevalencia-vizsgálat a kritikus állapotban lévő betegek esetében érdekes eredménnyel szolgált. Staphylococcus aureus által fertőzött betegek túlélését vizsgálták, a methicillin-rezisztencia szerepét figyelmbe véve. A felmérés napján 7,087 (51 %) volt fertőzöttnek tekinthető a vizsgált 13, 796 betegből. 494-en szenvedtek MRSA fertőzéstől, 505-en MSSA fertőzéstől. Az intenzív osztály halálozási mutatója 29,1 % és 20,5 % volt a két esetre vetítve (P<0.01), miközben a standard kórházi mutató 36.4 % és 27.0 % (P<0.01) volt. Az MRSA-val kapcsolatos kórházi mortalitás vizsgálata közben megnövekedett számadatokat találtak 1.46 (95 % CI 1.03-2.06) (P=0.03).
Az intenzív osztályon fekvő betegek esetében 50%-kal nagyobb a mortalitás esélye MRSA miatt, mint MSSA fertőzés következtében.20 Más eredmények alapján a véráramot érintő fertőzések halálozási aránya 10-25 % között van, míg a septicus sokk esetében ez 40-60 %.21 Ezek alapján kijelenthetjük, hogy a nozokomiális infekciók a leggyakrabban előforduló halálokok között szerepelnek.22
Gazdasági következmények
Az orvosi eszközök és infúziós oldatok szennyeződésének megelőzése, és ezzel a súlyos fertőzések, valamint a szepszis elkerülése kiemelt fontossággal bír a kórházakban, és jelentős megtakarításokat eredményezhet az egészségügyi szolgáltató számára.
A nozokomiális infekciók hatásai
Uslusoy és munkatársai szerint több mint kétmillió megbetegedést regisztrálnak évente (5,7 infekció 100 kórházi felvételből ) 13,973 dollár átlegköltséggel. MRSA fertőzés esetében ez akár 35,367 dollár is lehet.
Több mint kétmillió nozokomiláis infekciót regisztrálnak évente.38 Ezek gazdasági hatásai figyelemre méltók.37,39 A többletköltségek legjavát a megnövekedett kórházi tartózkodás jelenti.6,19,40 Összességében a növekedő megbetegedések és az ellátás költsége akár 40.000 dollárra is rúghatnak.40,41
Rello és munkatársai szerint az intravénás katéter okozta fertőzésekkel küzdő, kritikus állapotban lévő betegek kórházban tartózkodása 19,6 napra nő.42 A kanüllel kapcsolatos fertőzések alkalmankénti 3124 € pluszköltségei csak a további napok számán alapulnak, és nem vették figyelembe a diagnosztikus eljárások és a kezelések költségeit.
Vandijck és mtsai megállapították az intenzív osztályon szerzett vérmérgezéses fertőzések antibiotikum-kezelésének napi költségét.43 Az intenzív osztályon véráramfertőzést kapott betegek antimikróbás terápiájának költségeit számolták. Ez az összeg naponta átlagosan 114 euró volt betegenként. Ahogy a gyógyszeres terápia időtartama 7 és 14 nap között mozgott, a költségek annak megfelelően változtak 800 -1200 euró között. Speciális esetekben, amikor rezisztencia állt fenn, betegenként további 8480 dollár plusz költség keletkezett.44
Egy szakirodalmi vizsgálat, amely a 1990-2000-es évekre fókuszált, a következő eredményeket hozta a nozokomiális fertőzés átlagos kórházi költségeit tekintve:
- Átlagos nozokomiális infekció, átlagköltség = $ 13 973
- Sepsis-átlagköltség = $ 36 441
- Methicillin rezisztens Staphylococcus aureus fertőzés (MSRA), átlagköltsége = $ 35 367
- Sebészeti fertőzés, átlagköltség = $ 25 546
- Pneumonia, átlagköltség = $ 9 969
A következő fertőzések járulékos költségeiről nem készült kutatás, de a kezelés alapköltségei ismertek:
- Vizeletkiválasztó szervrendszer, átlagköltség = $ 1 008
- Varicella zoster virus, átlagköltség = $ 27 377
- Tuberculosis, átlagköltség = $ 61 446
- Kanyaró, átlagköltség = $ 41 087
Roberts és munkatársai készítettek egy gazdasági modellt a Rush University Hospital betegadatai alapján. A vizsgálatot az intenzív osztályon végezték annak megállapítására, hogy mennyibe kerül az ellátás. A végösszeg $ 15,275 lett.41,45
Egy másik, mostanában végzett tanulmány azt vizsgálta, a költségeket hogyan befolyásolták olyan tényezők, mint a nem, életkor, kísérő betegségek. Ebben az esetben a végösszeg a duplája lett: $ 38,656.42
A nozokomiális infekciók kezelésének költségei könnyen elérhetik a milliós nagyságrendet.46
A hosszabb kórházi tartózkodás nemcsak megemeli az ellátás költségeit, de indirekt módon emeli a keresőképtelenségből adódó költségeket is. A kórházi elkülönítés, a szükséges laboratóriumi és egyéb diagnosztikai vizsgálatok szintén költségnövelő tényezők.
A kórházi ellátáshoz kapcsolódó fertőzések hozzájárulnak az egyensúly megbomlásához az elsődleges és a másodlagos egészségügyi ellátás forrásainak eloszlása között, azáltal hogy a megelőzésre kevés forrást tesznek eléhetővé.
2008 októberében a Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) elhatározta, hogy beszünteti azon kórházak finanszírozását, ahol bizonyíthatóan az orvosi beavatkozásnak köszönhetően lépett fel a fertőzés, ezzel sarkallva a személyzetet a gondosabb munkavégzésre, a szabályok körültekintőbb betartására.47
Még a nem halálos kimenetelű fertőzések is a terápiás és diagnosztikus eszköztár nagyobb igénybevételét jelentik, például laboratóriumi munka, hemokultura, röntgenvizsgálat, antibiotikumok és katecholamin-támogatás tekintetében. Mindehhez hozzájárul a már előzőekben taglalt hosszabb kórházi tartózkodás és megnövekedett költségek.48,49,50
A potenciális kockázatokkal kapcsolatos költségek
A költségek az intenzív osztályokon nagy százalékban állandóak, változást leginkább az intenzív osztályon folyó kezelés időtartama eredményezhet. Az átlag napi költség egy beteg esetében, fejlett technológiával rendelkező országban 1200 euró, amelyet 1989 és 2001 között végzett tanulmányok igazolnak, 2003-as árfolyamon számolva).
A betegek hosszabb intenzív osztályos tartózkodást igényelnek, és az ellátás költsége kétségtelennül nagyobb abban az esetben, mikor fertőzéssel állunk szemben. Az Egyesült Államokban a sepsis terápiájának direkt költségeit vizsgáló tanulmányok szerint a költségbecslések 34,000 euróra rúgtak, míg európai tanulmányok szerint ezek a költségek alacsonyabbak: 23,000-29,000 €. Ezek a közvetlen költségek azonban még így is 20-30%-át teszik ki a teljes összegnek, a maradék 70-80 %-ot az elhalálozás miatti termelés, termelékenység csökkenése adja.51
![Table with estimations of possible additional costs as a consequence of complications caused by Microbiological Contamination.](/content/dam/b-braun/global/microsite/safeinfusiontherapy/risk-prevention-hu/microbiological-contamination/mc_fincons1_hu.png.transform/1200/image.jpg)
4. ábra: A légembólia által okozott szövődmények miatt fellépő lehetséges járulékos költségek becslése. Az egyes szövődmények költségszámításhoz történő besorolásának megkönnyítése érdekében súlyossági fokozatokat vezettünk be. RICU Nem invazív légzéstámogatási osztály (Respiratory Intermediate Care Unit)
Az alábbi ábra a kórházi fertőzésekkel kapcsolatos költségeket mutatja be vázlatos formában.52
Megelőzés
A szennyeződések és fertőzések megelőzése az elmúlt években a figyelem középpontjába került. A nozokomiális infekciók igen súlyos következményei és a gazdasági hatások együttesen hozzájárulnak ahhoz, hogy új irányelvek kerüljenek kidolgozásra, amelyek segítségével a jövőben csökkenthető lesz ezen megbetegedések száma.3,6,9,10,23,24,25
Oktatás és gyakorlás
A megfelelő oktatás és az egészségügyben dolgozók nélkülözhetetlen ismeretei, gyakorlati képességei és hozzáállásuk mind nélkülözhetetlen a helyes infekciókontrollhoz. A személyzet tudatosságát elősegítő programok és az oktatás biztosítása éppoly folytonos, mint a továbbképzések és gyakorlatok . 9,25
A fertőzések megelőzésében a kéz higiéniájának jut a legfontosabb szerep. A kesztyű, éppúgy, mint az egyéb biztonságunkat szolgáló eszközök használata, elengedhetetlen. ( 15, 16 ábra). A WHO és a CDC útjára indított egy kampányt, melynek címe: “Mosd a kezed!” Ez a program tréningekkel, honlapokkal, poszterekkel és irányelvekkel járul hozzá a helyes kézhigiéné elsajátításához.9,26,27,28 A megfelelőkézhigiéné egyebek mellett 50%-al csökkenti29 az MRSA előfordulását.
Monitorizálás - megfigyelés
Mostanra bizonyítást nyert a megfigyelő rendszerek sikere az intenzív osztályokon és más betegcsoportokra nézve is. Ezek a berendezések segítenek meghatározni az infúzióval kapcsolatos komplikációk arányát, a trendeket és az infekciókontroll helyes gyakorlatait. Például Hollandiában e módszernek köszönhetően képesek voltak 1% alá csökkenteni az MRSA előfordulását. Ez az egyik legalacsonyabb szám világszerte. 30,31,32
Kezelési szempontok
- Steril fogyóeszközök használata.
- Zárt rendszerek és eszközök használata.35
- Kanül- és katéterrögzítéshez átlátszó kötés használata.
- A forgalomba hozott infúziós oldatok sterilek, és szennyeződésük ritkán fordul elő a gyártási folyamat alatt,28 de az összeállítás alatt előfordulhat szennyeződés.6,9,33,34
Műszaki és technikai megoldások
- Minden intravénás oldatot tartalmazó palackot alaposan át kell vizsgálni hibák, repedések, a folyadék zavarossága után kutatva, még mielőtt előkészítjük és bekötjük.
- Az intravénás kanülök újrahasznosítása semmilyen körülmények között nem engedélyezett.
- Az intravénás kanülök előírás szerinti használata.25
- Miután minden egyes manőver a fertőzés lehetséges forrása, olyan kevés mozdulattal igyekezzünk összeállítani, amilyen kevéssel cask lehetséges.
- Minden esetben igyekezzünk a maximális sterilitás betartására.
Kiemelt biztonsági termékek
Tudományos bizonyíték
1 Ghiglione JF, Martin-Laurent F, Pesce S. (2015) Microbial ecotoxicology: an emerging discipline facing contemporary environmental threats. Environ Sci Pollut Res; DOI 10.1007/s11356-015-5763-1
2 Gabriel J. (2008) Infusion therapy. Part two: Prevention and management of complications. Nurs Stand; 22(32): 41-8
3 World Health Organization 2002
4 Ducel G. Les nouveaux risques infectieux. Futuribles. 1995;203:5–32
5 Guembe M, Martín-Rabadán P, Echenagusia A, Camúñez F, Rodríguez-Rosales G, Simó G, Echenagusia M, Bouza E. (2012) How should long-term tunneled central venous catheters be managed in microbiology laboratories in order to provide an accurate diagnosis of colonization? J Clin Microbiol;50(3):1003-7
6 O‘Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, Masur H, McCormick RD, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph A, Weinstein RA. 2002
7 European Centre for Disease Prevention and Control. Prevalence of MRSA in Europe 2008
8 Hidron AI, Edwards JR, Patel J, Horan TC, Sievert DM, Pollock DA, Fridkin SK; National Healthcare Safety Network Team; Participating National Healthcare Safety Network Facilities. (2008) NHSN annual update: antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: annual summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Nov;29(11):996-1011
9 Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
10 Hebert C, Weber SG. (2011) Common approaches to the control of multidrug-resistant organisms other than methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Infect Dis Clin North Am. 2011 Mar;25(1):181-200
11 Shah H, Bosch W, Thompson KM, Hellinger WC. (2013) Intravascular catheter-related bloodstream infection. Neurohospitalist; 3(3): 144-51
12 Mermel LA. (2011) What is the predominant source of intravascular catheter infections? Clin Infect Dis. 2011 Jan 15;52(2):211-2
13 Rosado V, Romanelli RM, Camargos PA. (2011) Risk factors and preventive measures for catheter-related bloodstream infections. J Pediatr (Rio J); 87(6): 469-77
14 Jamieson EM, McCall JM, Whyte LA. Practice 21: Intravenous therapy. In: Jamieson EM, McCall JM, Whyte LA. Clinical nursing practices. 5. Edition, Edinburgh [u.a.]: Elsevier Churchill Livingstone 2007; 169-176
15 WHO, 2002, Prevention of hospital-acquired infections. A practical guide. 2nd edition.
16 Khan, Hassan Ahmed; Baig, Fatima Kanwal; Mehboob, Riffat (2017): Nosocomial infections. Epidemiology, prevention, control and surveillance. In Asian Pacific Journal of Tropical Biomedicine 7 (5), pp. 478–482. DOI: 10.1016/j.apjtb.2017.01.01916
17 Uslusoy E., Mete S. (2008) Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: a descriptive study. J Am Acad Nurse Pract; 20(4): 172-80
18 Bouchoucha S, Benghachame F, Trifa M, Saied W, Douira W, Nessib MN, Ghachem MB. (2010) Deep venous thrombosis associated with acute hematogenous osteomyelitis in children. Orthop Traumatol Surg Res; 96(8): 890-3
19 Raad I. (1998) Intravascular-catheter-related infections.Lancet; 351(9106): 893-8.
20 Hanberger H, Walther S, Leone M, Barie PS, Rello J, Lipman J, Marshall JC, Anzueto A, Sakr Y, Pickkers P, Felleiter P, Engoren M, Vincent JL; EPIC II Group of Investigators. (2011) Increased mortality associated with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection in the intensive care unit: results from the EPIC II study. Int J Antimicrob Agents; 38(4): 331-5
21 Rosenthal VD, Maki DG. (2004) Prospective study of the impact of open and closed infusion systems on rates of central venous catheter-associated bacteremia. Am J Infect Control; 32(3): 135-41.
22 Gastmeier P, Geffers C, Brandt C, Zuschneid I, Sohr D, Schwab F, Behnke M, Daschner F, Rüden H. (2006) Effectiveness of a nationwide nosocomial infection surveillance system for reducing nosocomial infections. J Hosp Infect; 64(1): 16-22
23 Zingg W, Holmes A, Dettenkofer M, Goetting T, Secci F, Clack L, Allegranzi B, Magiorakos AP, Pittet D; systematic review and evidence-based guidance on organization of hospital infection control programmes (SIGHT) study group. (2015) Hospital organisation, management, and structure for prevention of health-care-associated infection: a systematic review and expert consensus. Lancet Infect Dis. 2015; 15(2): 212-24
24 Sax H, Clack L, Touveneau S, Jantarada Fda L, Pittet D, Zingg W; PROHIBIT study group. (2013) Implementation of infection control best practice in intensive care units throughout Europe: a mixed-method evaluation study. Implement Sci; 8: 24
25 World Health Organization. 2004
26 Royal College of Nursing (RCN). 2010
27 World Health Organization. 2009 World Health Organization. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data,
28 MMWR Morbitity and Mortality Weekly Report. 2002 Morbitity and Mortality Weekly Report. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Recommendations and Reports, Oct 25, 2002, (51) No. RR-16
29 Grayson ML, Jarvie LJ, Martin R, Johnson PD, Jodoin ME, McMullan C, Gregory RH, Bellis K, Cunnington K, Wilson FL, Quin D, Kelly AM, 2008
33 Royal College of Nursing. 2005
34 Scales K. Vascular access: a guide to peripheral venous cannulation. Nurs Stand. 2005; 19(49): 48-52
35 NIOSH. Preventing Occupational Exposures to Antineoplastic and other Hazardous Drugs in Healthcare Settings. 2004
bloodstream infection. International Journal of Antimicrobial Agents 2008; 31: 161-165
52 Plowman RP, Graves N, Robers JA. Hospital Aquired Infection. Office of Health Economics, London 1997
16