Vegyi szennyeződés
Vegyi szennyeződés/kontamináció alatt az egészségügyi dolgozók veszélyes gyógyszerek általi veszélyeztetettségét értjük.
Az amerikai Munkaegészségügyi és Munkabiztonsági Hivatal (NIOSH, National Institute for Occupational Safety and Health) veszélyes gyógyszernek tekinti az alábbi tulajdonsággal rendelkező készítményeket: karcinogén, teratogén, vagy fejlődési rendellenességeket okozó készítmények, alacsony dózisban is szerv károsodást okozó szereket, génkárosító készítmények, valamint olyan új készítményeket, amelyek szerkezetükben hasonlítnak toxikus készítményekre.1
Tudta?
(1) US Bureau of Labor Statistics. May 2006 National and Occupational Employment and Wage Estimates. Washington DC: United States Department of Labor, Bureau of Labor Statistics; 2007.
(2) NIOSH. (2004) Preventing Occupational Exposures to Antineoplastic and other Hazardous Drugs in Healthcare Settings.
(3) Lawson CC, Rocheleau CM, Whelan EA, et al. Occupational exposures among nurses and risk of spontaneous abortion. Am J Obstet Gynecol 2012;206:327.e1-8.
Okai
Kromhout és munkatársai vizsgálatukban kimutatták, hogy a kontamináció egyértelmű mechanizmusát meghatározni egyelőre nem lehet2, Az irodalom szerint két fő kontaminációs út létezik: bőrön át3 és aeroszol formában.2
Bőrön át történő kontamináció
Számtalan terület van, amelyen keresztül a bőrön át történő kontamináció vagy „érintésen” át történő kontamináció megvalósulhat:
- ampullák felületéről4
- gyógyszeres dobozok felületéről5
- bizonyos gyógyszerek előkészítése során (pl. ciklofoszfamid)6
- dekontaminációhoz használt készítményekkel
- infúziós szerelékekkel
- kezelés a gyógyszertáron kívül1
- citosztatikumokkal kezelt betegek vérével való találkozás során2,6
Az egészségügyi szabályozó szervek említést tesznek továbbá az infúziós szerelékek feltöltésekor, nem megfelelő fertőtlenítést követően, veszélyes készítmények gyógyszertáron kívüli előkészítéskor, valamint a nem megfelelő gyógyszer használatakor történő kontaminációról is.1
Aeroszolkontamináció
Az előkészítés és szállítás során aeroszol-szennyeződés fordulhat elő; a mérések során több egyészségügyi intézményben előfordult, hogy a levegőben kimutatható koncentrációban voltak jelen daganatellenes gyógyszerkészítmények.
A veszélyes gyógyszerkészítményeket kimutatható koncentrációban tartalmazó levegő-minták aránya a legtöbb esetben alacsony volt, illetve a levegőben esetlegesen kimutatható gyógyszerkészítmények is viszonylag alacsony koncentrációban voltak jelen.1 Az utóbbi időben publikált kísérletek is megerősítették ezeket az eredményeket.7,8
Huang és munkatársai ugyanakkor jelentős 5-FU koncentrációkat mértek a sebészeti maszkok külső és belső oldalán.7 Sessink és munkatársai szintén kimutatták az 5-FU-t egy maszkon, miután egy technikus nagy mennyiségű 5-FU-t készített elő.9
Egészségügyi következmények
A kémiai kontamináció következményei a gyógyszer milyenségétől függenek. A kémiai kontaminációkat ezért két csoportba osztjuk: toxikus és nem toxikus kontaminációra.
Nem toxikus (mérgező) kontamináció
Bizonyos nem toxikus anyagoknak való kitettség (pl. egyes antibiotikumok) dermatitist,10 hiperszenzitivitást okozhat,11 jelentősen csökkentve a dolgozó munkahelyi hatékonyságát.
Toxikus kontamináció
- Akut tünetek
A nem kívánt hatások elkerülése céljából tanácsos a mindenkori gyógyszer-tájékoztatók rendszeres áttekintése.
A Paclitaxel pl. hányingert, alopeciat, bradycardiat okozhat.12 Egyes vizsgálatok szignifikáns emelkedést mutattak a tünetek megnyilvánulásában mind kontrollcsoportban mind a kemoterápiában részesülő betegek csoportjában (hasmenés, légúti irritáció, bőrtünetek).13 Fő akut megnyilvánulásnak a mutagenitást tekinthetjük. Egyes vizsgálatok során különböző mutagenitás indikátorokat találtak mint pl testvérkromatidok kicserélődése vagy aberrációja.13 Mivel a kromoszómák mutagenitása sztokhasztikus jellegű4, akár egyetlen molekula is képes mutációt okozni. Ezért erre a gyógyszerre vonatkozóan a szabályozó hatóságok nem határozták meg a „még elfogadható” szintű kitettséget.
- Krónikus tünetek - karcinogén hatás
A mutációk kialakulása ugyan akut folyamatnak tekinthető, de krónikus daganatos megbetegedéshez is vezethet. A Nemzetközi Rákkutató Intézet (International Agency for Research on Cancer) osztályozása sok antineoplasztikus gyógyyszert rákkeltő gyógyszercsoportba sorol, mivel a citosztatikus gyógyszereknek való kitettség szoros összefüggésben áll a később kialakuló rosszindulatú daganatokkal. Már alacsony dózisban is karcinogén hatásúak lehetnek. A megbetegedés rizikóját ezen gyógyszerekkel történő kontamináció is nagyban növeli. A statisztikák értékelése az alacsony betegszám miatt komoly nehézségekbe ütközik. Sessink és munkatársai számításai szerint egy egészségügyi dolgozó esetében a leukémia kialakulásának elméleti esélye 95-475/ millió.15 Skov és munkatársai szerint a kórházi dolgozók leukémiában valamint non-Hodgkin limfómában történő megbetegedésének az esélye jelentős.16 - Nemzőképességre kifejtett hatás
Több vizsgálat is a magzat elvesztésének magas előfordulási arányát és jelentős teratogenitását mutatja.17 - Egyéb hatások
Sotaniemi krónikus májkárosodást és fibrózist mutatott ki toxikus gyógyszereknek való kitettséget követően.18
1. ábra: A vegyi szennyeződések okai és lehetséges következményei.
Gazdasági következmények
Az általános kórházi eljárások útmutatói és a szakmai irányelvek is kiemelik, hogy a kontaminálódott egészségügyi dolgozónak a kontaminációnak kitett felületet alaposan, legalább 10 percen át le kell öblítenie. Szembe történő bekerülését követően szemészeti vizsgálat szükséges.20 A munkaképesség csökkenése mellett az egyéb költségek (öblítők, kenőcsök, kötések, gyógyszerek) is megjelennek.
A viszonylag alacsony költségvonzatai miatt a dermatitiszes, és hyperszensitivitási esetek, melyek az ismételt kontamináció miatt alakulhatnak ki, viszonylag kevéssé vizsgáltak. A betegállományba vonuló ápolók 21% -a munkaköri bőrbetegség miatt esik ki átmenetileg a munkából, míg 21% munkahelyváltásra kényszerül .
Az Egyesült Királyságban is jelentős termeléskiesést okoznak a rákos megbetegedések. A társadalombiztosító 28 hét fizetett betegállományt biztosít 90 font/napos díjjal.22
Magzatelvesztést követő kegyeleti szabadságolás miatt is jelentős munkakiesést könyvelhetnek el a munkáltatók. Az első fokú rokon elvesztése miatti szabadságolás mértéke országonként jelentős eltérést mutat, de pl. Németországban 2 nap.23
A potenciális kockázatokkal kapcsolatos költségek
A 2. ábrán a költségtényezőkön alapuló számítás eredményei láthatók az össztársadalmi költségek és az egészségügyi intézmények által viselt költségek szerinti bontásban.
2. ábra: Kémiai kontamináció költségeinek és következményeinek felbecsülése.22-26
Országtól függően el lehet képzelni, hogy ha ezek közül bármelyik egészségügyi probléma visszavezethető a nem megfelelő biztonsági eljárásokhoz, akkor annak költésges jogi következményei vannak az egészségügyi intézményre nézve.
Megelőzés
3. ábra: Központosított előkészítés a gyógyszertárban.
Többek közt az alábbi szervezetek publikálnak megelőzési ajánlásokat:
- Munkaegészségügyi és Munkabiztonsági Hivatal (NIOSH), USA
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC), USA
- International Society of Pharmacovigilance (ISOP)
- German Society for Oncology Pharmacy (DGOP), Germany
- Swedish Work Environment Authority (AFS), Sweden
Minden ország rendelkezik saját megelőző stratégiával. A képek a fő biztonsági intézkedéseket mutatják be:
- Központi előkészítéssel szakképzett személyzet segítségével csökkenthető a kontamináció lehetősége.13
- Biztonsági berendezések, eszközök használata (csökkentik az aeroszolkontaminációt, szerelék okozta kontaminációt).1
5. ábra: Védő fedők alkalmazása lamináris áramlású fülkében.
Néhány olyan kontaminációt, mint például az ampullák okozta szennyeződés, nehéz megelőzni, de meg kell fékezni (5. ábra):
- Az ampullák okozta kontaminációk számát nehéz csökkenteni, de a lamináris áramlást alkalmazó izoláló fülkékben történő gyógyszer-előkészítés csökkenti az aeroszolok okozta kontaminációt.19
- Kesztyűk és védőöltözék alkalmazása is csökkenti a kontamináció veszélyét.13
- Rendszeres laborvizsgálatok szükségesek a kontamináció kitettségének mérése céljából. Rendszerezett megelőző intézkedésekkel csökkenthető a kontaminációnak való kitettség.13
Kiemelt biztonsági termékek
Tudományos bizonyíték
1 NIOSH. (2004) Preventing Occupational Exposures to Antineoplastic and other Hazardous Drugs in Healthcare Settings.
2 Kromhout H, Hoek F, Uitterhoeve R, Huijibers R, Overmars RF, Anzion R, Vermeulen R. (2000) Postulating a dermal pathway for exposure to anti-neoplastic drugs among hospital workers. Applying a conceptual model to the results of three workplace surveys. Ann Occup Hyg; 44(7):551-60
3 Schierl R, Böhlandt A, Nowak D. (2009) Guidance Values Surface Monitoring of Antineoplastic Drugs in German Pharmacies. Occup Hyg; 53(7): 703-711
4 Mason HJ, Morton J, Garfitt SJ, Igbal S, Jones K. (2003) Cytotoxic drug contamination on the outside of vials delivered to a hospital pharmacy. Ann Occup Hyg; 47(8):681-5
5 Schmaus G, Schierl R, Funck S. (2002) Monitoring surface contamination by antineoplastic drugs using gas chromatography-mass spectometry and voltammetry. Am J Health Syst Pharm; 59(10):956-61
6 Fransman W, Vermeulen R, Kromhout H. (2004) Occupational dermal exposure to cyclophosphamide in Dutch hospitals: a pilot study. Ann Occup Hyg; 48(3):237-44
7 Huang YW, Jian L, Zhang MB, Zhou Q, Yan XF, Hua XD, Zhou Y, He JL. (2012) An investigation of oxidative DNA damage in pharmacy technicians exposed to antineoplastic drugs in two Chinese hospitals using the urinary 8-OHdG assay. Biomed Environ Sci; 25(1):109-16
8 Connor TH, DeBord DG, Pretty JR, Oliver MS, Roth TS, Lees PS, Krieg EF Jr, Rogers B, Escalante CP, Toennis CA, Clark JC, Johnson BC, McDiarmid MA. (2010) Evaluation of antineoplastic drug exposure of health care workers at three university-based US cancer centers. J Occup Environ Med. 2010 Oct; 52(10):1019-27
9 Sessink PJ. Wittenhorst BC, Anzion RB, Bos RP. (1997) Exposure of pharmacy technicians to antineoplastic agents: reevaluation after additional protective measures. Arch Environ Health ; 52(3): 240-4
10 Gielen K, Goossens A. (2001) Occupational allergic contact dermatitis from drugs in healthcare workers. Contact Dermatitis; 45(5): 273-9
11 AFS 2005
12 Placlitaxel SmPC (2010)
13 Boiano JM, Steege AL, Sweeney MH. (2014) Adherence to safe handling guidelines by healthcare workers who administer antineoplastic drugs. J Occup Environ Hyg; 11(11):728-40
14 Health Counsel (1994)
15 Sessink PJ, Kroese ED, van Kranen HJ, Bos RP. (1995) Cancer risk assessment for health care workers occupationally exposed to cyclophosphamide. Int Arch Occup Environ Health; 67(5):317-23
16 Skov T, Maarup B, Olsen J, Rørth M, Winthereik H, Lynge E. (1992) Leukaemia and reproductive outcome among nurses handling antineoplastic drugs. Br J Ind Med; 49(12): 855-61
17 Connor TH, Lawson CC, Polovich M, McDiardmid MA. (2014) Reproductive health risks associated with occupational exposures to antineoplastic drugs in health care settings: a review of evidence. J Occup Environ Med; 56(9):901-10
18 Sotaniemi EA, Sutinen S, Arranto AJ, Sutinen S, Sotaniemi KA, Lehtola J, Pelkonen RO. (1983) Liver damage in nurses handling cytostatic agents. Acta Med Scand; 214(3):181-9
19 Solass W, Giger-Pabst U, Zieren J, Reymond MA. (2013) Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy (PIPAC): occupational health and safety aspects. Ann Surg Oncol; 20(11):3504-11
20 QuapoS 3 Quality Standard for the Oncology Pharmacy Service with Commentary. Institute for Applied Healthcare Sciences (IFAHS e.V.) for the German Society of Oncology Pharmacy (DGOP e.V.). 2003
http://www.esop.li/downloads/library/Quapos-en-with-commentary.pdf
21 Mälkönen T, Jolanki R, Alanko K, Luukkonen R, Aalto-Korte K, Lauerma A, Susitaival P. A 6-month follow-up study of 1048 patients diagnosed with an occupational skin disease. Contact Dermatitis 2009; 61(5): 261-8
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19878240
22 Macmillan cancer support website. A guide to benefits and financial help for people affected by cancer.
http://www.cancer.gov/aboutnci/servingpeople/cancer-statistics/costofcancer
23 IGBCE. Manteltarifvertrag 2000 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2000
24 Flintoff JP. Thalidomide: the battle for compensation goes on. The Sunday Times. March 23, 2008 http://www.timesonline.co.uk/tol/life_and_style/health/article3602694.ece
25 Horner MJ, Ries LAG, Krapcho M, et al (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2006, National Cancer Institute. Bethesda, Md, based on November 2008 SEER data submission, posted to the SEER website, 2009. Table I-21, US Prevalence Counts, Invasive Cancers Only, January 1, 2006, Using Different Tumor Inclusion Criteria. Accessed at http://seer.cancer.gov/csr/1975_2006/results_single/sect_01_table.21_2pgs.pdf on September 3, 2009
26 Based on Uk National Health Service (NHS) pay recommendations: approximate annual salary of 30,000 € (100 € per day) - [NHS 2010]
27 IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans - Overall Evaluations of Carcinogenicity: An Updating of IARC Monographs 1987. Supplemen 7; Volumes 1-42
28 US Bureau of Labor Statistics. May 2006 National and Occupational Employment and Wage Estimates. Washington DC: United States Department of Labor, Bureau of Labor Statistics; 2007.
29 Lawson CC, Rocheleau CM, Whelan EA, et al. Occupational exposures among nurses and risk of spontaneous abortion. Am J Obstet Gynecol 2012;206:327.e1-8.